Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2

к Административному регламенту

Начальнику управления социальной

защиты населения администрации

Карачаевского муниципального

района

_____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

адрес: _________________________

тел: _________________________________

Заявление

Прошу Вас назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории ___________ удостоверение (справка) серия _________________ N _________________________.

Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату через:

а) организацию федеральной почтовой связи

(наименование организации федеральной почтовой связи)

б) Кредитную организацию

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

Согласен на автоматизированную обработку вышеуказанных персональных данных.

Подпись заявителя _______________________

Подтверждаю, что не являюсь инвалидом и не получаю ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) в пенсионном фонде.

Подпись заявителя _______________________

О наступлении обстоятельств, влияющих на получение и прекращение права получения ежемесячной денежной выплаты (перемене места жительства, получении справки МСЭ об установлении инвалидности и др.) обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента наступления таких обстоятельств.

Подпись заявителя _______________________

Я предупрежден(на), что излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной выплаты подлежат возврату (удержанию) в порядке, установленном законодательством.

Подпись заявителя _______________________

С проверкой, предоставленной мною информации и направлением для этого запросов в организации согласен(на). За предоставление заведомо ложных заявлений и сведений я несу ответственность в соответствии с законодательством.

Подпись заявителя _______________________

Ф.И.О. заявителя _____________________________________________

                           (полностью)

"_____" ________________ 20 г. ___________ (подпись заявителя)