Приложение 1

Приложение 1

к Порядку

Заявление
о выдаче путевки в учреждения отдыха и оздоровления детей

	(должность руководителя)
	(Ф.И.О. заявителя)
	паспорт: серия ______ N_________
	выдан:
	Кем, дата выдачи
	проживающего по адресу:
	телефон
	(тел. служебный, домашний)

Заявление

Прошу выделить путевку в лагерь, санаторий для моего ребенка (нужное подчеркнуть):

_______________________________________________________________

                 (ФИО, дата рождения ребенка)

Основание (нужное подчеркнуть):

- Ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации (обозначить ситуацию):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

- 25% оплата стоимости путевки

Профиль заболевания

_______________________________________________________________

Период пребывания

_______________________________________________________________

Согласен(а) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, хранение, уничтожение моих персональных данных в целях оформления документов для выделения путевки моему ребенку.

С условиями частичного возмещения в размере 25% от стоимости путевки согласен(а), обязуюсь произвести оплату.

О том, что по прибытии в оздоровительное учреждение необходимо предъявить: санаторно-курортную карту, медицинскую справку по форме, документ удостоверяющий личность и путевку ознакомлен(а).

О праве на постановку в очередь в следующем году в первоочередном порядке при условии обновления пакета документов до 15 февраля (в случае, если в текущем году заявление о потребности в путевке не удовлетворено) проинформирован(а).

____________________ _________________________

     (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Среднедушевой доход семьи составляет

__________________________________________________________

Сведения, заполняемые специалистом:

Информация о ранее полученных путевках:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Заявление принято "__" _________ 20___ г. в ________ час. N регистрации заявления _______

___________________ _______________________________________

        (подпись лица,             (ФИО, должность)

    принявшего заявление)