Приложение. Заявление кандидата о согласии на участие в работе Совета

Приложение

к Положению об Общественном Совете

при Администрации Преградненского

сельского поселения

от ____________________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на включение меня в состав Общественного Совета Администрации Преградненского сельского поселения. С Положением об Общественном Совете Администрации Преградненского сельского поселения, регулирующим деятельность членов Общественного Совета, ознакомлен(а).

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата и место рождения ________________________________________________

2. Гражданство ________________________________________________________

3. Образование ________________________________________________________

4. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

5. Место работы и занимаемая должность ___________________________________

6. Наличие государственных, региональных, муниципальных наград, поощрений ______________________________________________________________________

7. Неснятых и непогашенных судимостей не имею.

8. Адрес места жительства _______________________________________________

9. Телефон ____________________________________________________________

10. Принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и статус в нем ____________________________________________________________

11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей

(собственноручная подпись)