Приложение. Заявление кандидата о согласии на участие в работе Совета

Приложение

к Положению об Общественном Совете

при Администрации Курджиновского

сельского поселения

от ___________________________

___________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на включение меня в состав Общественного Совета при Администрации Курджиновского сельского поселения. С Положением об Общественном Совете при Администрации Курджиновского сельского поселения, регулирующим деятельность членов Общественного Совета, ознакомлен(а).

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата и место рождения _________________________________________

2. Гражданство _________________________________________________

3. Образование _________________________________________________

4. Ученая степень, ученое звание __________________________________

5. Место работы и занимаемая должность ___________________________

6. Наличие государственных, региональных, муниципальных наград, поощрений __________________________________________________________

7. Неснятых и непогашенных судимостей не имею.

8. Адрес места жительства _______________________________________

9. Телефон _____________________________________________________

10. Принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и статус в нем ___________________________________________

11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей _________________________________________________________

___________________________

     (собственноручная подпись)

___________________________

               (дата)