Приложение 2. Заявление о назначении и выплате государственного единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение 2

к административному регламенту

В Управление социальной защиты

населения администрации Карачаевского

муниципального района

Заявление
о назначении и выплате государственного единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Прошу Вас_____________________________________________________

_______________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

В соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2000 N 1013 "О Порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений".

Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты государственного единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений (в том числе в случае снятие с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического проживания).

Уведомление о назначении компенсации прошу выслать не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _____________________________________.

Пособие прошу перечислять через кредитую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета___________________________________

в отделении N ___________ филиала N_____________________________

банка__________________________________________________________

  (наименование банковской организации для перечисления компенсации)

"_____" ____________ 20___г.

Подпись заявителя ___________

Даю согласие Управлению социальной защиты населения администрации Карачаевского муниципального района на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________ _________________________ ______________ .

       (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1)_____________________________________________________________;

2)_____________________________________________________________;

3)_____________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________20_г.

Подпись специалиста _________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                           (линия отреза)

Расписка

От_________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1)_____________________________________________________________;

2)_____________________________________________________________;

3)_____________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________20_____г.

Подпись специалиста _________

Тел.:___________________________