Приложение. Наградной Лист

Приложение

к Положению

о медали имени Н.Г. Петрусевича

за безупречную службу

Карачаево-Черкесской Республике

от 15 декабря 2016 г. N 389

Наградной Лист

Карачаево-Черкесская Республика_______________________________

                                          (город, район)

Медаль имени Н.Г. Петрусевича за безупречную службу Карачаево-Черкесской Республике

1. Фамилия _________________________________________________,

имя, отчество ________________________________________________

2. Должность, место работы ____________________________________

                              (точное наименование организации)

3. Пол ____________________________

4. Дата рождения _____________________________________________

                              (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________

                      (республика, край, область, округ,

__________________________________________________________

              город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование _____________________________________________

                        (специальность по образованию,

___________________________________________________________

         наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _______________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты Награждений _______________________________________________________________

9. Домашний адрес __________________________________________

10. Общий стаж работы _______________________________________

Стаж работы в отрасли _______________________________________

Стаж работы в данном коллективе ______________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших, средних учебных заведениях, военную службу):_______________________________________

__________________________________________________________

Месяц и год поступления, ухода _______________________________

Должность с указанием ______________________________________

Местонахождение организации ________________________________

Сведения в подпунктах 1-11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

___________________________________________________________

           (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика представляемого к награждению с указанием конкретных заслуг, производственных, научных и иных достижений гражданина или выполнении производственных заданий с приложением экономических показателей за последние 3 года, других заслуг организации:

С ходатайством о награждении ________________________________

обратилось (лась) ____________________________________________

                    (наименование органа государственной власти,

____________________________________________________________

            органа местного самоуправления, организации)

Руководитель организации (органа),

обратившейся с ходатайством о награждении:

____________________ ______________________________________

          (подпись)        (фамилия и инициалы руководителя)

М.П.

"____________" ____________________ г.

Согласовано:

Глава ______________________________________________________

муниципального района, городского округа (при необходимости)

___________________________ _______________________________

             (подпись)                 (фамилия и инициалы)

М.П.

"____________" ____________________ г.

Руководитель органа государственной власти,

органа местного самоуправления, внесшего представление:

______________________ ___________________________________

          (подпись)         (фамилия и инициалы руководителя)

М.П.

"____________" _________________________ г.