Приложение N 1. Акт проверки

Приложение N 1

к Положению об отделе

по контролю за использованием

земель города мэрии муниципального

образования города Черкесска

Отдел по контролю за использованием земель города мэрии муниципального образования города Черкесска

Акт проверки

г. Черкесск "___" ________ 201__ г.

Место проведения проверки: _____________________________________

______________________________________________________________

На основании: _________________________________________________

               (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

______________________________________________________________

была проведена ______________________________ проверка в отношении:

     (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

     (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ________ 201_ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(а):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

           (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ________________________________________________

______________________________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

      органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _______________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

      (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: _________________________

______________________________________________________________

В ходе проведения проверки выявлено: ____________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_______________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ________________________________________________________

______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного

     должностного лица или уполномоченного представителя

     юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

     уполномоченного представителя)

"____" _______________ 201__ г.

_______________

       (подпись)

Примечание:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Заместитель Председателя Думы муниципального образования города Черкесска

И.Х. Гашоков