Приложение N 1. Акт проверки

Приложение N 1

к Положению об отделе

по контролю за использованием

земель города мэрии муниципального

образования города Черкесска

Отдел по контролю за использованием земель города мэрии муниципального образования города Черкесска

Акт проверки

г. Черкесск

"___" ________ 201__ г.

Место проведения проверки: __________________________________

__________________________________________________________

На основании: ______________________________________________

            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

__________________________________________________________

была проведена _________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" _________ 201_ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(а):

__________________________________________________________

__________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ____________________________________________

__________________________________________________________

          (заполняется в случае необходимости согласования

                   проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ____________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

             (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: _______________________

__________________________________________________________

В ходе проведения проверки выявлено: _________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________

                                   ____________________________

                                   ____________________________

                                   ____________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _________________________________________________

__________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного

         должностного лица или уполномоченного представителя

         юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

"___" _______________ 201__ г.

_______________

                                                      (подпись)

Примечание:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Заместитель Председателя Думы муниципального образования города Черкесска

И.Х. Гашоков