Приложение N 1. Акт проверки

Приложение N 1

к Положению об отделе

по контролю за использованием

земель города мэрии муниципального

образования города Черкесска

Отдел по контролю за использованием земель города мэрии муниципального образования города Черкесска

Акт
проверки

г. Черкесск

"___" ___________ 20__ г.

Место проведения проверки: ___________________________________

___________________________________________________________

На основании: _______________________________________________

            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

___________________________________________________________

была проведена ___________________________ проверка в отношении:

        (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

       (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(а):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _____________________________________________

_______________________________________________________________

              (заполняется в случае необходимости

         согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _____________________________

___________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

___________________________________________________________

            (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ________________________

___________________________________________________________

В ходе проведения проверки выявлено: __________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _______________________________________________________

________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

    иного должностного лица или уполномоченного представителя

      юридического лица, индивидуального предпринимателя,

               его уполномоченного представителя)

"___" _____________ 20__ г.

_______________

        (подпись)

Примечание:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Заместитель председателя Думы муниципального образования города Черкесска

И.Х. Гашоков