Приложение N 5. Форма направления на лечение в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)

Приложение N 5

к приказу МЗ КЧР

Министерство здравоохранения
Карачаево-Черкесской Республики
Наименование медицинской организации
от N ______________

Направление
на лечение в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)

Факс, электронная почта ЛПУ

Ф.И.О. пациента __________________________________________

Дата рождения ___________________________________________

Адрес __________________________________________________

Медицинский Полис (номер) ________________________________

Дата направления ________________________________________

Направлен (название направившей МО) _______________________

Диагноз (код МКБ-10) ______________________________________

Цель направления:

1. уменьшение двигательных нарушений.

2. повышение количественного и (или) качественного уровня сознания.

3. коррекция нарушений речи и питания.

4. снижение уровня зависимости от посторонней помощи и адаптация к самообслуживанию.

5. определение реабилитационного потенциала и разработка ИПР на ее последующих этапах. Оценка по шкале Рэнкин __________.

6. наличие противопоказаний Да/нет.

Заместитель Министра ____________________

                                  Подпись

Печать