Приложение 2. Форма заявления

Приложение 2

к Правилам

____________________________________________________

                  (орган местного самоуправления)

Заявление

Прошу включить в состав участников программы "Обеспечение жильем молодых семей на 2016-2018 годы" молодую семью в составе:

супруг ___________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N _________, выданный ______________________________________________________________ "__" ___________ 20___ г.,

проживает по адресу: ______________________________________;

супруга __________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N __________, выданный ____________________________________ "__" _________ 20 _______ г.,

проживает по адресу: ______________________________________;

дети: ____________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) __________________________________________________________

                       (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ________ N __________, выданный _________________________________________ "__" _________ 20___ г.,

проживает по адресу: ______________________________________;

________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) __________________________________________________________

                         (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ________ N __________, выданный ______________________________________________ "____" __ 20___ г.,

проживает по адресу: ______________________________________.

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей на 2016-2018 годы" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ____________________________ ____________ ____________;

                (Ф.И.О.              (подпись)     (дата)

      совершеннолетнего члена семьи)

2) ____________________________ _____________ ____________;

               (Ф.И.О.                (подпись)      (дата)

      совершеннолетнего члена семьи)

3) _____________________________ ____________ ___________;

               (Ф.И.О.                (подпись)      (дата)

      совершеннолетнего члена семьи)

4) ____________________________ ____________ ____________.

               (Ф.И.О.                (подпись)      (дата)

      совершеннолетнего члена семьи)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________.

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ____________ 20____ г.

_____________________ _______________ ___________________.

       (должность лица,   (подпись, дата) (расшифровка подписи)

     принявшего заявление)