Приложение N 4. Форма заявления о проведении государственной экспертизы условий труда

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Проведение государственной

экспертизы условий труда"

Министерство труда и социального
развития Карачаево-Черкесской Республики,

от _________________________________ (полное наименование заявителя (для юридических лиц)), (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (для физических лиц) ___________________________________ (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о проведении государственной экспертизы условий труда

В соответствии со статьей 216.1 Трудового кодекса Российской Федерации прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки (нужное отметить):

1) качества проведения специальной оценки условий труда;

2) фактических условий труда работников;

3) правильности предоставления работникам гарантий

и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда.

Индивидуальный номер рабочего места, в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда*

__________________________________________________________.

Наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте

__________________________________________________________

       (структурное подразделение работодателя (при наличии),

__________________________________________________________.

в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда)

Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии)

__________________________________________________________.

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда:

__________________________________________________________.

      (копия чека, чек, квитанция и иные платежные документы)

Сведения об организации (организациях), проводившей специальную оценку условий труда, в случае если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда

__________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1) _______________________________________________________;

2) _______________________________________________________;

3) _______________________________________________________.

Согласие
на обработку персональных данных (в случае если заявление подается работником)

Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Карачаево-Черкесской Республики, расположенному по адресу: г. Черкесск, ул. Комсомольская, 23 на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

О завершении проведения государственной экспертизы условий труда прошу проинформировать меня посредством _____________________, для чего даю согласие на хранение в информационных ресурсах Министерства труда и социального развития Карачаево-Черкесской Республики номера моего мобильного телефона:

__________________________________________________________.

                    (при желании заявителя)

Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

Заявитель** _____________ ________________________________

                  (подпись)          (инициалы, фамилия)

МП

"___" _______ 20 __ г.

Регистрационный номер заявления: ___________________________

Дата приема заявления: "___" ______ 20 __ г.

______________________

     (подпись специалиста)

* В случае, если на государственную экспертизу условий труда предоставляется более 4 рабочих мест, к заявлению прилагается перечень этих рабочих мест.

** При подписании заявления представителем заявителя к нему прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.