Приложение N 2. Форма заключения государственной экспертизы условий труда с целью оценки

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Проведение государственной

экспертизы условий труда"

Министерство труда и социального развития
Карачаево-Черкесской Республики

Утверждаю: ________________________________ (должность, инициалы, фамилия руководителя государственной экспертизы) ________________________________ (подпись) "__" ______________ 201_ г. М.П.

Заключение
N _______
государственной экспертизы условий труда с целью оценки

1. Наименование органа государственной экспертизы условий труда с указанием почтового адреса; фамилии, имени, отчества (при наличии) руководителя; а также должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) государственного эксперта (членов экспертной комиссии), проводившего (проводивших) государственную экспертизу условий труда:

__________________________________________________________

2. Основание для государственной экспертизы условий труда с указанием даты регистрации в органе государственной экспертизы условий труда:

__________________________________________________________

3. Данные о заявителе, судебном органе, государственной инспекции труда - полное наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физических лиц), почтовый адрес:

__________________________________________________________

4. Период проведения государственной экспертизы условий труда с указанием даты начала и окончания ее проведения:

__________________________________________________________

5. Объект государственной экспертизы условий труда

__________________________________________________________

6. Наименование работодателя или его обособленного подразделения, в отношении условий труда на рабочих местах которого проводится государственная экспертиза условий труда:

__________________________________________________________

7. Сведения о рабочих местах, в отношении условий труда на которых проводится государственная экспертиза условий труда (индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте):

__________________________________________________________

8. Перечень документов, представленных в составе оснований для государственной экспертизы условий труда (копии):

__________________________________________________________

9. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда:

9.1. Полное наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда, ее порядковый номер и дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда:

__________________________________________________________

9.2 Фамилия, имя, отчество (при наличии) эксперта организации, проводившей специальную оценку условий труда, номер его сертификата эксперта на право проведения работ по специальной оценке условий труда и дата его выдачи:

__________________________________________________________

10. Вывод (выводы) государственной экспертизы условий труда:

__________________________________________________________

Специалист (члены экспертной комиссии) проводивший (проводившие) государственную экспертизу условий труда (подпись) (инициалы, фамилия) ____________________________________________

начальник отдела по вопросам охраны труда и трудовых отношений (подпись) (инициалы, фамилия) ___________________________________

"__" ____ 201 _ г.