Приложение 1. Форма заявления о выдаче справки о назначении государственной социальной помощи

Приложение 1

к Порядку

подготовки и выдачи

справки о назначении

государственной социальной помощи

Сведения о заявителе: _______________________________ (Ф.И.О. заявителя) Документ, удостоверяющий личность: Вид документа __________________ Серия, номер ___________________ Кем, когда выдан _________________________ Адрес регистрации по месту жительства заявителя: _______________________________ Адрес фактического проживания: _______________________________ телефон _______________________ электронная почта _______________

Кому адресован документ УСЗН _____________________ (района) __________________________ (должность) __________________________ (Ф.И.О. должностного лица)

Заявление

Прошу выдать справку о назначении государственной социальной помощи (далее - справка) в _________________ г. для предоставления в образовательную организацию в целях назначения государственной социальной стипендии в соответствии со статьей 36 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

Обучаюсь (обучается) в _____________________________________,

               (наименование государственной профессиональной

                 образовательной организации, государственной

                образовательной организации высшего образования)

форма обучения ____________________________________________

Сообщаю, что в течение года, предшествующего дате обращения, мне была назначена следующая государственная социальная помощь в:

Вид государственной социальной помощи	Дата назначения	Кем назначена
1	2	3
1. Социальные выплаты (ежемесячное социальное пособие на ребенка; ежемесячная денежная выплата на оплату жилого помещения и коммунальных услуг многодетным семьям и семьям, в которых один или оба родителя являются инвалидами 1 и 2 группы; субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; социальная доплата к пенсии)
2. Единовременная материальная помощь
3. Адресная социальная помощь (продуктовая, вещевая помощь)
4. предоставление бесплатных путевок в учреждения отдыха и оздоровления детей из семей, находящихся в трудной жизненной ситуации
5. Социальный контракт

Документы, необходимые для выдачи справки, прилагаются.

Уведомление об отказе в приеме заявления о выдаче справки о назначении государственной социальной помощи в и иных документов, необходимых для выдачи справки о назначении государственной социальной помощи, прошу вручить лично.

Решение об отказе в выдаче справки о назначении государственной социальной помощи прошу вручить лично.

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись заявителя _______________ ______________________

                                     (расшифровка подписи)

Заявление принято:

Ф.И.О. работника,

ответственного за прием заявления

Подпись ______________ ________________________

                             (расшифровка подписи)

Дата _________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

__________________________________________________________

                     (МФЦ, наименование УСЗН)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе подготовки справки, о результате рассмотрения заявления о выдаче справки о назначении государственной социальной помощи в, а также на использование сведений органами государственной власти, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о подготовке справки о назначении государственной социальной помощи, а также о деятельности органов государственной власти и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и другое), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: _________________________ (почтовый адрес), _______________ (телефон), _________________________ (адрес электронной почты).

Подпись заявителя ________________ _________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата ______________________

Заявление принято:

Ф.И.О. работника,

уполномоченного на прием заявления

Подпись _____________________ _________________________

                                     (расшифровка подписи)

Дата ________________________