Приложение 4. Форма заявки на обеспечение предоставления компенсации за самостоятельно приобретенные путевки для детей в учреждения отдыха и оздоровления детей

Приложение 4

к Порядку

Заявка
на обеспечение предоставления компенсации за самостоятельно приобретенные путевки для детей в учреждения отдыха и оздоровления детей

в ______________________________________________________

       (наименование органа местного самоуправления

       муниципального района или городского округа

            Карачаево-Черкесской Республики)

_______ ______________ __________

         (число месяц год)

Наименование учреждения отдыха и оздоровления детей, адрес	Тип учреждения	Количество путевок	Стоимость 1 путевки	Размер компенсации за 1 путевку	Сумма компенсации
1	2	3	4	5	6
Итого

Руководитель _________________ ____________________________

                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ ______________________________

                    (подпись)       (расшифровка подписи)

МП