Приложение 1. Форма заявления о выдаче путевки в учреждения отдыха и оздоровления детей

Приложение 1

к Порядку

Заявление
о выдаче путевки в учреждения отдыха и оздоровления детей

______________________________

(должность руководителя)

______________________________

(ФИО заявителя)

паспорт: серия N ________________

выдан: ________________________

______________________________

(кем, дата выдачи)

проживающего по адресу: _________

______________________________

______________________________

телефон ______________________

______________________________

(тел. служебный, домашний)

Заявление

Прошу выделить путевку в лагерь, санаторий для моего ребенка (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________

            (ФИО, дата рождения ребенка)

Основание (нужное подчеркнуть):

1. Ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации (обозначить ситуацию):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

2. 25% оплата стоимости путевки

Профиль заболевания ______________________________________

Период пребывания ________________________________________

Согласен (а) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, хранение, уничтожение моих персональных данных в целях оформления документов для выделения путевки моему ребенку.

С условиями частичного возмещения в размере 25% от стоимости путевки согласен (а), обязуюсь произвести оплату. О праве на постановку в очередь в следующем году в первоочередном порядке при условии обновления пакета документов до 15 февраля (в случае, если в текущем году заявление о потребности в путевке не удовлетворено) проинформирован (а).

___________________ ______________________________________

   (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

Среднедушевой доход семьи составляет

_________________________________________________________

Сведения, заполняемые специалистом:

Информация о ранее полученных путевках:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Заявление принято "______" __________ 20___ г. в _______ час.

N регистрации заявления ____________________________________

_________________________________________________________

  (ФИО, должность, подпись лица, принявшего заявление)