Приложение 4. Форма карточки регистрации личного приема граждан

Приложение 4

к Порядку

Карточка
регистрации личного приема граждан

N __________________

дата приема "____"________ 20____г.

Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________

__________________________________________________________

Адрес проживания: _________________________________________

__________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Согласен (на) на обработку моих персональных данных:

__________________________________________________________

Шифр-классификатор: _______________________________________

Содержание заявления: _____________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Фамилия ведущего прием: ___________________________________

Заключение _______________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Подпись заявителя о результатах устного приема:

Согласен с устным разъяснением, письменного ответа не требуется __________________

Письменный ответ требуется _________________________________