Приложение 2. Форма заявления

Приложение 2

к Положению

о взаимодействии структурных подразделений

и о порядке проведения конкурса в сфере

муниципально-частного партнерства,

утвержденного постановлением администрации

Адиль-Халкского сельского поселения

от 20 июня 2016 г. N 32

Форма

Главе администрации Адиль-Халкского сельского поселения _______________________________ от ____________________________

Заявление

1. Общие сведения об инициаторе проекта муниципально-частного партнерства (далее - Проект):

1.1. Полное и сокращенное наименование заявителя:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

1.2. Местонахождение заявителя:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

__________________________________________________________

1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

__________________________________________________________

1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя структурного подразделения администрации Адиль-Халкского сельского поселения/субъекта предпринимательской деятельности - заявителя:

__________________________________________________________

1.6. Уполномоченное лицо по ведению Проекта (должность, Ф.И.О., контактные данные (телефон, факс, e-mail):

__________________________________________________________

2. Общие сведения о проекте:

2.1. Наименование проекта:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

2.2. Цель проекта:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

2.3. Перечень имущества, предполагаемого к созданию, реконструкции (модернизации) или техническому перевооружению (нужное подчеркнуть) в ходе реализации проекта:

N п/п	Наименование имущества	Технические характеристики	Ориентировочная стоимость (тыс. руб.) в ценах на 01 января года подачи заявки (с учетом НДС)	Источник финансирования	Предложения по правам собственности на объект соглашения о муниципальном частном партнерстве, условиям и моменту возникновения такого права
1	2	3	4	5	6
1.
2.

2.4. Ожидаемая продолжительность строительства (реконструкции, модернизации, обслуживания, эксплуатации) объекта соглашения о муниципально-частном партнерстве:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. ___________ ______________________

                              (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.