Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4

к Административному регламенту,

утвержденному постановлением

администрации Урупского

муниципального района

от 1 декабря 2016 г. N 527

_________________________________________________________ (наименование органа муниципального контроля)
____________________________ (место составления акта)	"___" ______________ 20___ года (дата составления акта)
______________________________ (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _______________

Автомобильная дорога _____________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании _____________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________ проверка в отношении:

         (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________

     (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

   (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_" _____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"_" _____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

       (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

     представительств, обособленных структурных подразделений

       юридического лица или при осуществлении деятельности

       индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки _________________________

                                       (рабочих дней/часов)

Акт составлен _____________________________________________

                (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________

            (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

__________________________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования

                проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку ______________________________

__________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

          должность должностного лица (должностных лиц),

   проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в

 проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

     имена, отчества, должности экспертов и/или наименования

   экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

      об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

                      выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________

__________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

         должность руководителя, иного должностного лица

      (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой

       организации (в случае проведения проверки члена

саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                   мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _____________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): __________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________________________________

нарушений не выявлено ____________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ (подпись проверяющего)

__________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ (подпись проверяющего)

__________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его представителя)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

__________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

        должность руководителя, иного должностного лица или

 уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

       предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" _____________ 20___ года

____________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________

      (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                 проводившего проверку)