Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики от 1 сентября 2016 г. N 171 "О внесении изменений в приказ ТФОМС КЧР от 22.09.2014 N 139 "Об утверждении Регламента информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по ОМС, оказанную застрахованным лицам на территории КЧР" (не действует)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики
от 1 сентября 2016 г. N 171
"О внесении изменений в приказ ТФОМС КЧР от 22.09.2014 N 139 "Об утверждении Регламента информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по ОМС, оказанную застрахованным лицам на территории КЧР"

В целях приведения процесса информационного взаимодействия между участниками информационного обмена при расчетах за медицинскую помощь по ОМС, оказанную застрахованным лицам на территории КЧР, в соответствии с действующим законодательством приказываю:

1. Приложения N 7 к Регламенту информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по ОМС "Формат файла со сведениями о застрахованных лицах, прикрепившихся для получения первичной медико-санитарной помощи" изложить в новой редакции:

МО_Пр - Медицинская организация осуществляющая прикрепления.

МО_Отк - Медицинская организация, осуществляющая открепления.

ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

СМО - Страховая медицинская организация.

"Медицинская организация (далее - МО), имеющая прикрепленное население по участковому принципу, первично предоставляет в страховую медицинскую организацию, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - СМО) в электронном виде файл со сведениями о застрахованных лицах, прикрепленных к данной МО, для получения первичной медико-санитарной помощи по адресу фактического проживания и/или по заявлению застрахованного лица (Приложение 1) и на бумажном носителе сведения о численности прикрепившихся лиц (Приложение 2).

При поступлении заявления от застрахованного лица медицинская организация осуществляющая прикрепление (далее - МО_Пр), проверяет факт прикрепления к медицинской организации в МИС КСАМУ и направляет в соответствующую МО запрос (на бумажном носителе) на открепление в установленном порядке.

МО_Пр формирует и передает в электронном виде файлы (Приложение 3) не позднее 20 числа месяца в медицинскую организацию осуществляющую открепление (далее - МО_Отк), раздельно по СМО.

Так же МО_Пр для впервые прикрепляемых застрахованных и для застрахованных меняющих прикрепление к врачу в пределах одного МО (при наличии изменений в количестве прикрепившихся застрахованных лицах; Ф.И.О. врача или среднего медицинского работника; должности врача, по возрасту - лица достигшие совершеннолетия 18 лет) формирует в электронном виде файл для СМО о факте прикрепления согласно (Приложения 3). Копии всех файлов передаются МО в соответствующую СМО.

МО_Отк при получении файла от МО_Пр в течение 2 дней проводит проверку обоснованности открепления (не чаще одного раза в год по выбору МО, смены места жительства и т.п.), подтверждает или отклоняет факт изменения прикрепления и формирует ответный файл, который направляется в МО_Пр и в СМО.

В случае возникновения конфликтной ситуации производится документальный разбор случая представителями СМО, МО_Пр и МО_Отк и при необходимости ТФОМС.

ТФОМС ежемесячно направляет в СМО согласованный регистр застрахованных (Приложение 1).

СМО в течение 2-х рабочих дней осуществляет обработку на основании данных о прикреплении полученных от МО информирует ТФОМС об изменениях в прикреплении (возвращает полученный в соответствии Приложение 1 файл с заполненными полями).

СМО ежемесячно передает в МО полный согласованный файл прикрепленного населения (приложение 1) для формирования и подписания Акта сверки численности по списку прикрепленных застрахованных лиц. (Приложение 4).

Численность застрахованных граждан прикрепившихся к МО для получения первичной медико-санитарной помощи размещается ТФОМС КЧР ежемесячно на 01 месяца на официальном сайте."

2. Начальнику отдела автоматизации информационного обеспечения (Р.Х. Чагаров) разместить данный приказ на сайте ТФОМС КЧР и информировать участников ОМС на территории КЧР.

3. Специалисту 1 категории отдела по кадровому и организационно-техническому обеспечению (Т.Д. Пономарева) обеспечить передачу копии приказа начальнику отдела по организации ОМС (В.М. Сотникова), начальнику отдела автоматизации информационного обеспечения (Р.Х. Чагаров) под личную подпись.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по организации ОМС (Писарева А.Г.).

Директор

А.С. Джанкезов