Приложение 4. Акт сверки численности по списку прикрепленных застрахованных лиц (направляется страховой медицинской организацией в медицинскую организацию ежемесячно)

Приложение 4

к Приказу

ТФОМС КЧР

от 1 сентября 2016 г. N 171

Акт
сверки численности по списку прикрепленных застрахованных лиц (направляется страховой медицинской организацией в медицинскую организацию ежемесячно).

Настоящий Акт составлен между медицинской организацией ________________________________ (далее - МО)

         (наименование МО)

и страховой медицинской организацией ______________________________________ (далее - СМО)

         (наименование СМО)

о том, что в результате обработки файлов списков дублей прикрепленного населения, представленных СМО:

Откреплено _______________ застрахованных лиц

Подтверждено прикрепление ________________ застрахованных лиц.

В соответствии с Приложением к настоящему Акту застрахованные лица, осуществившие выбор медицинской организации путем подачи заявления, прикрепляются к МО.

Подписи сторон:

_____________________________ (наименование МО) _____________________________ /____________________________/ "__" ____________ 201__ года

_____________________________ (наименование СМО) _____________________________ /____________________________/ "__" ____________ 201__ года