Приложение. Счет на оплату

Приложение

к приказу

ТФОМС КЧР

от 9 февраля 2017 г. N 32

Счет
на оплату N ___________ от
(подушевое финансирование)

На оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за период ________________________________________________________

Поставщик:

Адрес:

Получатель:

Адрес:

ИНН покупателя:

Уровень МО:

Медицинская помощь, оказанная застрахованным по ОМС	Утвержденные объемы за отчетный период (1/3 квартальн.)	Выполненные объемы за отчетный период	Подушевой норматив финансирования (руб.)	Кол-во прикрепленного/застрахованного населения (человек)	Сумма к оплате (руб.) (гр. 4 х гр. 5)
1	2	3	4	5	6
Первичная медико-санитарная помощь, оказанная в амбулаторных условиях
Скорая медицинская помощь, оказанная вне медицинского учреждения	X	X
Итого:			X	X

НДС не облагается в соответствии со ст. 149 п. 2 Налогового Кодекса РФ

Руководитель МО		Главный бухгалтер МО
_____________ (подпись)	_____________ (расшифровка подписи)	____________ (подпись)	_____________ (расшифровка подписи)

МП