Приложение 5. Акт о сносе

Приложение 5

к Положению

Акт
о сносе N ___

_________________________________________________________

ст. Зеленчукская

"__" __________ 201__ г.

Рабочая группа по вопросам сноса (демонтажа), вывоза самовольно установленных торговых киосков, павильонов, временных сооружений и иных объектов некапитального строительства составила настоящий акт о нижеследующем:

1. "___" _________ 20___ г. выявлена самовольная установка временного сооружения _____________________________, расположенного по адресу: Карачаево-Черкесская Республика, Зеленчукский район, ____________________________________________

_________________________________________________________.

2. Состояние __________________________ до начала работ по демонтажу: ___________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________.

3. Временное сооружение __________________________________

_________________________________________________________,

                      (наименование объекта)

расположенное по адресу: Карачаево-Черкесская Республика, Зеленчукский район, ____________________________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________,

в присутствии членов рабочей группы по вопросам сноса (демонтажа), вывоза самовольно установленных торговых киосков, павильонов, временных сооружений и иных объектов некапитального строительства: _________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. в ____ час. снесено (демонтировано) _____________________________________________________________.

4. Состояние _____________________________ после проведения работ по демонтажу: ____________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________.

5. Место хранения снесенного (демонтированного) временного сооружения: Карачаево-Черкесская Республика, Зеленчукский район,

__________________________________________________________

_________________________________________________________.

Акт о сносе (демонтаже), вывозе самовольно установленных торговых киосков, павильонов, временных сооружений и иных объектов некапитального строительства составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон:

1. Администрация Зеленчукского муниципального района, 369140 Карачаево-Черкесская Республика, Зеленчукский район, ст. Зеленчукская, ул. Ленина N 81

2. _______________________________________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________.

К акту прилагаются:

1. Фотографии места размещения самовольно установленного торгового киоска, павильона, временного сооружения и иных объектов некапитального строительства.

2. _______________________________________________________

_________________________________________________________.

Акт составил:

_________________ (подпись)

_________________ (Ф.И.О.)

Подписи присутствующих при сносе (демонтаже), вывозе самовольно установленных торговых киосков, павильонов, временных сооружений и иных объектов некапитального строительства ___________

_________________________________________________________:

                      (наименование объекта)

1. _________________ ____________________________________

            (подпись)                   (Ф.И.О.)

2. _________________ ____________________________________

          (подпись)                    (Ф.И.О.)

3. _________________ ____________________________________

           (подпись)                   (Ф.И.О.)

4. _________________ ____________________________________

          (подпись)                     (Ф.И.О.)

5. _________________ ____________________________________

           (подпись)                    (Ф.И.О.)

Собственник объекта

________________ (подпись)

_________________ (Ф.И.О.)

_________________________________________________________

                   паспорт (серия, дата выдачи)

_________________________________________________________

                   (адрес по месту регистрации)

__________________________________________________________

_________________________________________________________.

                      (контактные телефоны)