Приложение 1. Заявка на выделение помещения

Приложение 1

к Порядку

предоставления помещений, пригодных для

проведения агитационных публичных

мероприятий зарегистрированным кандидатам,

избирательным объединениям в период

проведения выборов

_________________________________ наименование органа государственной власти (органа местного самоуправления) от кандидата в депутаты _________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата) или уполномоченного представителя ________________________________ (наименование избирательного объединения)

Заявка
на выделение помещения

Прошу предоставить помещение по адресу:

__________________________________________________________

               (указать место проведения собрания)

для проведения агитационного публичного мероприятия в форме собрания, которое планируется "___" _________ 201___ года в ___________________________________________,

 (указать время начала проведения собрания)

продолжительностью _____________________________________

                        (указать продолжительность собрания)

Примерное число участников: _______________________________.

Ответственный за проведение мероприятия ____________________________________,

       (указать Ф.И.О., статус)

контактный телефон _______________________________________.

Дата подачи заявки: "_____" __________ 201__ г.

Подпись зарегистрированного кандидата (уполномоченного представителя избирательного объединения)

_________________________ Ф.И.О. кандидата,

(подпись) уполномоченного представителя

      избирательного объединения