Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на право пользования участком недр

Приложение 3

к Административному регламенту

Министру имущественных и земельных отношений Карачаево-Черкесской Республики _____________________________________ _____________________________________, (Ф.И.О. руководителя) _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (Полное и сокращенное официальное наименование заявителя, юридический адрес и место его фактического нахождения)

Заявление
о переоформлении лицензии на право пользования участком недр

1. Заявитель ______________________________________________

__________________________________________________________

2. Реквизиты государственной регистрации ____________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

3. Почтовый адрес _________________________________________

__________________________________________________________

телефон ___________ факс _________ e-mail _________________

4. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность ________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

5. Место расположения участка недр и цели его использования

__________________________________________________________

__________________________________________________________

6. Основания предоставления в пользование участка недр (согласно статьи 15 Закона Карачаево-Черкесской Республики от 25.01.2006 N 11-РЗ "О порядке пользования участками недр, местного значения на территории Карачаево-Черкесской Республики" _____________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

7. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ, масштабы и сроки их осуществления ________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

8. Основание переоформления лицензии, предусмотренное статьей 17.1 Закона Российской Федерации "О недрах" ______________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

9. Согласие заявителя принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией _____________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

10. Перечень прилагаемых документов ________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Дата Подпись ________________

М.П.