Приложение 4. Заявление о прекращении, о досрочном прекращении, приостановлении или ограничении права пользования участком недр местного значения

Приложение 4

к Административному регламенту

Министру имущественных и земельных отношений Карачаево-Черкесской Республики _____________________________________ _____________________________________, (Ф.И.О. руководителя) _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (Полное и сокращенное официальное наименование заявителя, юридический адрес и место его фактического нахождения)

Заявление
о прекращении, о досрочном прекращении, приостановлении или ограничении права пользования участком недр местного значения

__________________________________________________________

_________________________________________________________,

       (полное официальное наименование заявителя по Уставу,

         Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя)

осуществляющий (ее) пользование недрами месторождения (участка недр местного значения)

__________________________________________________________

  (название месторождения (участка недр) и его местоположение)

с целью __________________________________________________

в соответствии с лицензией _________________________________

_________________________________________________________,

            (серия, номер, вид и дата выдачи лицензии)

срок окончания действия лицензии ___________________________,

уведомляет (ю) о прекращении, о досрочном прекращении, приостановлении или ограничении права пользования недрами, удостоверенного названной выше лицензией, в связи с _______________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

    (указывается причина отказа в соответствии со статьей 20

 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

При этом сообщаю, что по состоянию на __________________________ проведены __________________________

(указывается дата составления заявления)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

      (рекультивационные, ликвидационные или консервационные

  мероприятия, зафиксированные в лицензии на право пользования

             недрами (либо в техническом проекте)

Сведения о руководителе: __________________________________

                                     (Ф.И.О., должность)

Сведения о документе, удостоверяющем личность: _____________

                        (для индивидуального предпринимателя)

ОГРН _________________________________________

ИНН __________________________________________

Юридический адрес (почтовый адрес) ________________________

__________________________________________________________

Банковские реквизиты: ______________________________________

Телефон: ______________ Факс: __________ Е-mail. ____________

К заявлению прилагаются документы на _____ л.*

Руководитель

_______________ (должность)

_______________ (подпись)

_______________ (расшифровка подписи)

М.П.

"___" __________ 20___ г.

______________

______________

* Строка заполняется в случае приложения документов.