Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на право пользования участком недр

Приложение 1

к Административному регламенту

Министру имущественных и земельных отношений Карачаево-Черкесской Республики _____________________________________ _____________________________________, (Ф.И.О. руководителя) _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (Полное и сокращенное официальное наименование заявителя, юридический адрес и место его фактического нахождения)

Заявление
о предоставлении лицензии на право пользования участком недр

1. Заявитель ______________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

2. Реквизиты государственной регистрации _____________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

3. Почтовый адрес _________________________________________

__________________________________________________________

телефон _________ факс ____________ e-mail _________________

4. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность ________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

5. Место расположения участка недр и цели его использования

__________________________________________________________

__________________________________________________________

6. Основания предоставления в пользование участка недр (согласно пункта ___ статьи 4 Закона Карачаево-Черкесской Республики от 25.01.2006 N 11-РЗ "О порядке пользования участками недр, местного значения на территории Карачаево-Черкесской Республики" ___________

7. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ, масштабы и сроки их осуществления ________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

8. Перечень прилагаемых документов _________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Дата Подпись __________________ М.П.