Приложение. Заявление кандидата о согласии на участие в работе Совета

Приложение

к Положению

об Общественном Совете

при Администрации

Кызыл-Октябрьского сельского поселения

от ____________________________ ______________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на включение меня в состав Общественного Совета при Администрации Кызыл-Октябрьского сельского поселения. С Положением об Общественном Совете при Администрации Кызыл-Октябрьского сельского поселения, регулирующим деятельность членов Общественного Совета, ознакомлен(а).

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата и место рождения ____________________________________

2. Гражданство _____________________________________________

3. Образование ____________________________________________

4. Ученая степень, ученое звание _____________________________

5. Место работы и занимаемая должность _____________________

6. Наличие государственных, региональных, муниципальных наград, поощрений ____________________________________________________

7. Неснятых и непогашенных судимостей не имею.

8. Адрес места жительства _________________________________

9. Телефон _______________________________________________

10. Принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и статус в нем _______________________

11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей __________________________________________

____________________________ (дата)

____________________________ (собственноручная подпись)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с ФЗ 152 "О персональных данных" в общественном Совете при Администрации Кызыл-Октябрьского сельского поселения _____________

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер Федерального закона "О персональных данных" следует читать: "N 152-ФЗ"