Приложение. Заявление кандидата о согласии на участие в работе Совета

Приложение

к Положению об утверждении

Положения об общественном

совете при администрации

Курджиновского сельского поселения

от ___________________________ _____________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на включение меня в состав Общественного Совета при Администрации Курджиновского сельского поселения. С Положением об Общественном Совете при Администрации Курджиновского сельского поселения, регулирующим деятельность членов Общественного Совета, ознакомлен(а).

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата и место рождения __________________________________

2. Гражданство ________________________________________

3. Образование ____________________________________________

4. Ученая степень, ученое звание ___________________________

5. Место работы и занимаемая должность _____________________

6. Наличие государственных, региональных, муниципальных наград, поощрений _________________________________________

7. Неснятых и непогашенных судимостей не имею.

8. Адрес места жительства ___________________________________

9. Телефон ___________________________________________

10. Принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и статус в нем _________________

11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей ____________________________

_________________________

    (собственноручная подпись)

____________________________

              (дата)

Указатель рассылки

Постановление от N 20.11.2017 N 111 "Об утверждении Положения об Общественном Совете при Администрации Курджиновского сельского поселения"

N п/п	Наименование адресата (должностное лицо, структурное подразделение, орган исполнительной власти и др.)	Количество экземпляров
1.
2.

Глава поселения ______________________

                           (подпись)

Лист согласования

Постановление от 20.11.2017 N 111 "Об Об утверждении Положения об Общественном Совете при Администрации Курджиновского сельского поселения "

Дата поступления на согласование, подпись	Наименование должности, инициалы и фамилия руководителя, с которым согласуется проект документа	Дата номер документа, подтверждающего согласование, или дата согласования, подпись