Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5

к Административному регламенту по предоставлению

УАГиЗО мэрии МО г. Черкесска муниципальной

услуги "Продление срока действия разрешения на

строительство, реконструкцию объектов капитального

строительства. Внесение изменений в разрешение на

строительство, реконструкцию объектов капитального

строительства"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях оказания услуг, в соответствии с поданным мною заявлением, даю согласие Управлению архитектуры, градостроительства и земельных отношений мэрии муниципального образования города Черкесска, расположенной по адресу: г. Черкесск, пр. Ленина, 54-а на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение) неавтоматизированным и автоматизированных данных, сведений о месте работы, о социальном положении, ИНН, профессии, сведений о социальных льготах и др.) или сообщение персональных данных лица, интересы которого я представляю, третьей стороне в соответствии с законодательством.

1. Паспортные данные _____________________________________

                          (серия, номер, когда и кем выдан)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

2. Адрес по месту регистрации _______________________________

                          (почтовый адрес по месту регистрации)

Предоставляю необходимые документы для оказания муниципальных услуг Управлению архитектуры, градостроительства и земельных отношений мэрии муниципального образования города Черкесска. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течении неопределенного срока.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"____" ________ 201__ г. ___________ _______________________

                             (подпись) (расшифровка подписи)