Приложение 3. Форма анкеты "Краткие сведения о кандидате в резерв состава участковой избирательной комиссии"

Приложение 3

к постановлению Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 28 декабря 2017 года N 27/120-6

Краткие сведения
о кандидате в резерв состава участковой избирательной комиссии N _____

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________

__________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ________________________________

3. Место рождения __________________________________________

4. Паспортные данные _______________________________________

                          (номер паспорта, кем и когда выдан)

5. Образование ____________________________________________

                           (указать учебное заведение)

6. Ученая степень, звание ____________________________________

7. Род занятий, профессия, должность, место работы _____________

___________________________________________________________

8. Кем представлена кандидатура _____________________________

___________________________________________________________

9. Принадлежность к партии или иному общественно-политическому объединению ____________________________________________________

10. Опыт участия в организации и проведении выборов, в том числе в составе избирательной комиссии __________________________________

                              (где, когда, в каком качестве)

___________________________________________________________

11. Адрес постоянного места жительства _______________________

       (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________

12. Контактные телефоны: дом. _______, раб. _______, моб. _______

Дата	Подпись кандидата