Приложение 4. Форма заявления на предоставление субсидии

Приложение 4 к Порядку

Форма

В Министерство труда и социального развития Карачаево-Черкесской Республики

Заявление
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию _____________________________

                                (полное наименование СО НКО)

на организацию и проведение ______________________________

                     (указывается наименование мероприятия(й)

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________

ИНН ________________________ КПП ________________________

Дата регистрации _________________________________________

Юридический адрес (адрес регистрации) ______________________

Почтовый адрес ___________________________________________

Контактный телефон _________________ Факс _________________

E-mail ___________________________________________________

Руководитель организации (ФИО полностью, телефон)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Контактное лицо, должность (ФИО полностью, телефон)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Банковские реквизиты, для перечисления субсидии: _____________

р/с ______________________________________________________

в банке ___________________________________________________

к/с ___________________________ БИК _______________________

К заявлению прилагаются документы, установленные Порядком предоставления субсидии, согласно прилагаемой описи.

Настоящим ______________________________________________

                        (полное наименование СО НКО)

гарантирует достоверность представленных сведений и документов. Социально ориентированная некоммерческая организация несет предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Руководитель организации (Должность)

_____________ (Подпись)

__________________ (Расшифровка подписи)

МП

"___" _________________ 20___ года