Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий на реализацию социально значимых мероприятий

Приложение 1 к Порядку

Заявка
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий на реализацию социально значимых мероприятий

Информация о СО НКО
1	2
Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации согласно учредительным документам
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Наименование мероприятия
Аннотация к мероприятию (краткое описание)
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 01.07.2002) или дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01.07.2002)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации
Телефон (рабочий, с кодом города)
Веб-сайты в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
Электронная почта
Наименование должности руководителя
ФИО руководителя
Телефон (рабочий, сотовый)
Адрес электронной почты
ФИО главного бухгалтера
Телефон (рабочий, сотовый)
Адрес электронной почты
Количество штатных работников
Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией
Информация о мероприятии, для осуществления которого запрашивается субсидия из республиканского бюджета
Наименование мероприятия
Муниципальные образования Карачаево-Черкесской Республики, на территории которых будет реализовано мероприятие
Сроки реализации мероприятия, для осуществления которого запрашивается субсидия из республиканского бюджета
Общая сумма планируемых расходов на реализацию мероприятий, тыс. рублей
Запрашиваемый размер субсидии из республиканского бюджета, тыс. рублей
Предполагаемая сумма софинансирования мероприятия за счет внебюджетных источников, тыс. рублей
Предполагаемое количество участников мероприятия и целевые группы, на которое направлено мероприятие
Предполагаемый охват аудитории мероприятия (зрители)
Цель мероприятия
Задачи мероприятия
Краткое описание мероприятия
Ожидаемые конечные результаты мероприятия (с указанием количественных и качественных показателей)
Описание опыта социально ориентированной некоммерческой организации в сфере реализации мероприятия и иных сферах в случае, если деятельность по мероприятию является новой

__________________________________________________________

           (наименование должности руководителя (подпись)

                     (фамилия, инициалы) СО НКО)

"___" __________________ 20___ г.

МП

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в заявке на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий на реализацию ______________ мероприятий, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(а).

__________________________________________________________

            (наименование должности руководителя (подпись)

                     (фамилия, инициалы) СО НКО)

"___" __________________ 20___ г.

МП