Приложение 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение 2

к Административному регламенту

Начальнику Управления труда и социального развития администрации Усть-Джегутинского муниципального района _____________________________ от ___________________________ (Ф.И.О. полностью) ______________________________ адрес ________________________ ______________________________ ______________________________ тел: __________________________

Заявление

1. Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан, проживающим в Карачаево-Черкесской Республике (ЕДК). мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.

2. Перечисление ЕДК прошу производить (нужное отметить):

путем зачисления на счет N _________________ банка ________________________________________________________;

через организацию почтовой связи по месту жительства/по месту пребывания _________________________________________________;

через иную организацию __________________________________.

      (Наименование организации, место нахождения, реквизиты)

3. Я, нижеподписавшийся (-ая)

_________________________________________________________:

1) уведомлен(а), что ЕДК предназначена для уплаты взносов на капитальный ремонт и назначается по одной льготной категории по выбору гражданина;

2) предупрежден(а), что отсутствие права на получение мер социальной поддержки, несоответствие предоставленных документов требованиям действующего законодательства, непредставление или представление неполного комплекта документов является основанием для отказа в предоставлении ЕДК и возмещения необоснованно полученных сумм;

3) обязуюсь в течение двух недель сообщить об изменении условий, влияющих на размер ЕДК, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты (в том числе изменение состава семьи, смена места жительства, утрата права на получение ЕДК);

4) даю свое согласие на удержание излишне полученных сумм ЕДК в полном объеме из текущих выплат в случае сокрытия мною данных, влияющих на право назначения ЕДК и исчисления ее размера;

5) даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку указанных мной персональных данных оператором

Управления труда и социального развития администрации Усть-Джегутинского муниципального района с целью предоставления мер социальной поддержки.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

4. Представленные мною документы в количестве ________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Документ, удостоверяющий личность (копия)
2	Домовая книга (копия)
3	Правоустанавливающие документы, если права на объекты недвижимости не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (копия)
4	Документы или их копии, содержащие сведения о платежах за оплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, начисленных за последний перед подачей заявления о предоставлении компенсации месяц и о наличии (отсутствии) задолженности по оплате взносов на капитальный ремонт общего имущества;
5	Соглашения о погашении задолженности по оплате взносов на капитальный ремонт общего имущества при наличии такой задолженности (копия)

"____" _____________ 20____ г. ___________________

                                      (подпись)

заполняется специалистом УТ и СР ___________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Расписка-уведомление

1. ЕДК предназначена для уплаты взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме и назначается по одной льготной категории по выбору гражданина.

2. Гражданам, получающим ЕДК (их законным представителям), необходимо не позднее двух недель сообщить об изменении обстоятельств, влияющих на размер ЕДК, а также о случаях, влекущих прекращение ЕДК (в том числе изменение состава семьи, смена места жительства, утрата права на получение ЕДК).

3. При выявлении излишне выплаченных сумм ЕДК удержание производится в полном объеме из текущих выплат.

Заявление и документы гр. __________________________ приняты "__" __________ 20__ г. зарегистрированы под N __________.

Специалист __________________________________

                        (Ф.И.О., подпись)

__________________________________________________________