Приложение 2. Заявление о назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение 2

к Административному регламенту

Заявление
о назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты до достижения ребенком возраста трех лет

Кому ____________________________________________________

__________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество)

От кого __________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _________________________________________________

               (мать, отец, усыновитель - указать нужное)

2. Пол ___________________________________________________

                 (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _________________________________________

                               (число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________

                  (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _______________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                           дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ____________________________

     гражданин(ка) Российской Федерации иностранный гражданин,

__________________________________________________________

               лицо без гражданства (указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________________________________________________________

8. Адрес места жительства __________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства, регистрации)

9. Дополнительные сведения о семье _________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

10. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет N _____________________________________________________

11. Сведения о детях (по очередности рождения):

N п/п	ФИО	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

12. Заявляю, что за период с ____________ по ___________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:

N п/п	ФИО	Число, месяц, год рождения	Гражданство	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Место получения дохода (название организации)

составляет ______________________________________________.

Обязуюсь в течение 15 рабочих дней извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение) выплаты, установленных действующим законодательством.

Дата _______________ Подпись _________________

Среднедушевой доход семьи составил _________ руб. ___ коп.

(сумма прописью) _______________________________________

Средний прожиточный минимум на душу населения за ____ квартал 20__ года составляет __________ руб. _______ коп.

Дата приема заявления ___________

Подпись специалиста _________________