Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту

Начальнику Управления труда и социального развития администрации Усть-Джегутинского муниципального района _________________________________ _________________________________

Заявление

Прошу поставить мою семью на учет на предоставление лекарственных средств по Закону Карачаево-Черкесской Республики от 11.04.2005 N 43-РЗ "О мерах социальной поддержки многодетной семьи и семьи, в которой один или оба родителя являются инвалидами".

Имею следующий состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

О наступлении изменений, влекущих прекращение права на меры социальной поддержки, обязуюсь сообщить не позднее двух недель со дня наступления указанных изменений.

Даю согласие Управлению труда и социального развития администрации Усть-Джегутинского муниципального района на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Расписка

От _____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________;

2) ______________________________________________________;

3) ______________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

Подпись специалиста _________

Тел.: ___________________________