Приложение 3

Приложение 3

к приказу ТФОМС КЧР

от 21.03.2018 N 59

Приложение З

Акт
сверки по списку застрахованных лиц, достигших 18-летнего возраста/зарегистрированных на территории обслуживания

Настоящий Акт составлен между медицинскими организациями:

__________________________________________________________

                      (наименование МО)

и ________________________________________________________

                      (наименование МО)

о том, что в соответствии с Приложением к настоящему Акту застрахованные лица, достигшие 18-летнего возраста/зарегистрированные на территории обслуживания и не осуществившие выбор медицинской организации путем подачи заявления, прикрепляются к медицинской организации,

__________________________________________________________

                        (наименование МО)

оказывающей первичную медико-санитарную помощь и территории обслуживания которой соответствует адрес регистрации (пребывания) застрахованного лица.

Медицинской организацией

__________________________________________________________

                        (наименование МО)

оказывающей первичную медико-санитарную помощь, откреплено застрахованных лиц, не осуществивших выбор медицинской организации путем подачи заявления.

Подписи сторон

_____________________________ (наименование МО) _____________________________ "___" ________________ 20___ г.

_____________________________ (наименование МО) _____________________________ "___" ________________ 20___ г.