Приложение

Приложение

к приказу ТФОМС КЧР

от 6 февраля 2018 г. N 34

Счет
на оплату N ______ от __________________
(подушевое финансирование)

На оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за период _________________________

Поставщик:

Адрес:

Получатель:

Адрес:

ИНН покупателя:

Уровень МО:

Медицинская помощь, оказанная застрахованным по ОМС	Утвержденные объемы за отчетный период (1/3 квартальн.)	Выполненные объемы за отчетный период	Подушевой норматив финансирования (руб.)	Кол-во прикрепленного/застрахованного населения (человек)	Сумма к оплате (руб.) (гр. 4 х гр. 5)
1	2	3	4	5	6
Первичная медико-санитарная помощь, оказанная в амбулаторных условиях
Скорая медицинская помощь, оказанная вне медицинского учреждения	*	*
Итого:			*	*

НДС не облагается в соответствии со ст. 149 п. 2 Налогового Кодекса РФ

Руководитель МО ______________ ________________ (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер МО ______________ ________________ (подпись) (расшифровка подписи)

МП

* - графы не заполняются