Приложение 4. Форма анкеты

Приложение 4

к Положению

Анкета

(заполняется собственноручно)

1	Фамилия	Место для фотографии
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация)
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (год окончание, наименование учреждения) Ученая степень (когда присвоены, номера дипломов)
7. Какими иностранными языками и языками народов РФ владеете (со словарем, свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, государственной гражданской или муниципальной службы Карачаево-Черкесской Республики (кем и когда присвоен)
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год		Должность с указанием организации		Адрес организации
поступления	ухода

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

__________________________________________________________

__________________________________________________________

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестра, дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительство в другое государство

_________________________________________________________

14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________

_________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

__________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

__________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта (серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

__________________________________________________________

21. ИНН _________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

__________________________________________________________

23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен.

"____" _______________ 20 ___ г.

____________________________ Подпись

М.П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам. Удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе

"____" _______________ 20 ___ г.

____________________________ Подпись