Приложение 4. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение 4

к постановлению Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 23 августа 2017 года N 11/51-6

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

В ________________________________________________________

                         (наименование ТИК)

от гражданина Российской Федерации _________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

предложенного ____________________________________________

              (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

Заявление

Я, ______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка N ________.

______________________ ____________________.

            (подпись)               (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка N ___________

______________________ ____________________.

            (подпись)               (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики, на ____________________________,

                                      (наименование ТИК)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

______________________ ____________________.

            (подпись)               (дата)

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "_________" 19____ г.

Место рождения __________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ________

__________________________________________________________,

         (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,

                  заменяющий паспорт гражданина)

место работы ______________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность,

                при их отсутствии - род

__________________________________________________________,

занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,

                         указываются)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

__________________________________________________________,

образование ______________________________________________

         (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

__________________________________________________________,

   обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом

         образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства ____________________________________

    (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________,

        район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

                      корпус, квартира)

телефон _________________________________________________

    (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

______________________ _____________________

           (подпись)              (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

______________________ _____________________

           (подпись)              (дата)