Приложение N 6. Форма заявления о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 6

Форма

Руководителю Органа охраны от "__" __________ 201__ г. N ____________

Заявление <1>
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Ремонт объекта культурного наследия

Заявитель ________________________________________________

       (полное наименование юридического лица с указанием его

 организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для

                     физического лица)

ИНН ___________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП ___________________________________________

Адрес (место нахождения) заявителя: _______________________

                               (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________

                                  (город)

улица _____________ д. ____ корп./стр. ______ офис/кв. _______

Почтовый адрес заявителя: ________________________________

                      (индекс) (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________

                                  (город)

улица _____________ д. ____ корп./стр. ______ офис/кв. _______

Контактный телефон (включая код города): _________________ факс _____________

Сайт/Эл. почта: __________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер ____________________________________

Дата выдачи _____________________________________________

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:

Наименование объекта культурного наследия: __________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: ________

                              (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________

                                  (город)

улица _____________ д. ____ корп./стр. ______ офис/кв. _______

_________________________________________________________

                    (указать перечень работ <2>)

Заказчиком работ является: ________________________________

  (указать полное наименование, организационно-правовую форму

 юридического лица в соответствии с учредительными документами

         (фамилию, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения заказчика: __________________________

                              (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________

                                  (город)

улица _____________ д. ____ корп./стр. ______ офис/кв. _______

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки <3>
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение: <4>

	копия договора на проведение авторского надзора	в __ экз. на __ л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора	в __ экз. на __ л.
	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия	в __ экз. на __ л.
	проектная документация (рабочая) либо рабочие чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ	в __ экз. на __ л.

___________________ (Должность)

___________________ (Подпись) М.П.

___________________ (Ф.И.О. полностью)

<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<2> Указывается конкретный вид работы в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

<3> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<4> Нужное отметить - "V".