Приложение N 2. Форма заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Форма

Руководителю Органа охраны <1> _______________________________ (адрес Органа охраны) от ___________________________, (наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) Адрес (местонахождение) заявителя: _______________________________ (улица, дом, корп., строение) _______________________________ (город, район, область или республика, индекс) _______________________________ (адрес электронной почты <2>) _______________________________ (контактный телефон)

Заявление
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия) <3>

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия:

_______________________________________________________

           (наименование объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_______________________________________________________

                 (субъект Российской Федерации)

_______________________________________________________

                             (город)

улица ____________________ д. _____ корп./стр. ____________

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия разработана:

_______________________________________________________

               (наименование проектной документации)

_______________________________________________________

                  (состав проектной документации)

Организация-разработчик проектной документации:

_______________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица

      (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения организации:

_______________________________________________________

                 (субъект Российской Федерации)

_______________________________________________________

                             (город)

улица ____________________ д. _____ корп./стр. ____________

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

_____________________________ (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города) _______________

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки <4>
	направить по почте

Приложение: <5>

	проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на ___ л. электронный носитель ______
	положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на ___ л. электронный носитель ______
	документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление	в 1 экз. на ___ л.

_________________ _____________ _______________________

       (Должность) (Подпись) М.П. <6> (Ф.И.О. полностью)

<1> Наименование Органа охраны согласно приложению N 1 к Регламенту.

<2> При наличии.

<3> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".

<6> При наличии печати.