Приложение N 2. Заявление об участии в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в дополнительный период (сентябрьские сроки)

Приложение N 2

к приказу Министерства

образования и науки КЧР

28.07.2017 г. N 718

Руководителю образовательной организации _________________________ (краткое наименование образовательной организации) _________________________ (ФИО руководителя)

Заявление
об участии в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в дополнительный период (сентябрьские сроки)

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование, документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Период дополнительный/досрочный (для обучающихся, не имеющих возможности по уважительным причинам, подтвержденным документально, пройти ГИА в основной период)	Дата проведения экзамена (в соответствии с единым расписанием проведения ГИА)
Русский язык
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письменная часть и раздел "Говорение" в один день)
Обществознание
Литература
Родной язык
Родная литература

Прошу создать условия для сдачи ГИА-9, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

	Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии;
	Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы.

___________________________________________________

___________________________________________________

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития:

	Специализированная аудитория
	Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы на 1,5 часа
	___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения ГИА ознакомлен (ознакомлена)

Подпись заявителя ____________/________________ (Ф.И.О.)

Контактный телефон

Фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей)

____________________________/_____________________

                                           (подпись)

____________________________/_____________________

                                           (подпись)

Дата подачи заявления "___" _________________ 20___ г

Заявление принял

____________________________/_____________________

                                          (подпись)

Регистрационный номер

Срок подачи заявления до 21 августа текущего года

Руководителю образовательной организации __________________________ (краткое наименование образовательной организации) __________________________ (ФИО руководителя)

Заявление
об участии в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в форме ГВЭ

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование, документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

прошу зарегистрировать меня для участия в ГВЭ по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе периода (досрочный/дополнительный - для обучающихся, не имеющих возможности по уважительным причинам, подтвержденным документально, пройти ГИА в основной период)	Дата проведения экзамена (в соответствии с единым расписанием проведения ГВЭ)	Форма сдачи экзамена (устная/письменная)
Русский язык (при выборе маркировки А, С, К - указать изложение/сочинение)
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык
Обществознание
Литература
Родной язык
Родная литература

Прошу создать условия для сдачи ГВЭ, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

	Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии;
	Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы.

___________________________________________________

___________________________________________________

      Указать дополнительные условия, учитывающие состояние

        здоровья, особенности психофизического развития

	Специализированная аудитория
	Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы на 1,5 часа
	___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения ГИА ознакомлен (ознакомлена)

Подпись заявителя _____________/________________ (Ф.И.О.)

Контактный телефон

Фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей)

____________________________/_____________________

                                          (подпись)

____________________________/_____________________