Приложение N 1. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

Приложение N 1

к Положению о порядке формирования

территориальных избирательных комиссий,

избирательных комиссий муниципальных

образований, окружных и участковых

избирательных комиссий

Примерная форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

В _______________________________________________________

(наименование избирательной комиссии, представительного органа

                 муниципального образования)

от гражданина Российской Федерации ________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________

            (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав ___________________________________

                         (наименование избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом

_________________________________________________________

             (наименование избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона _______________

             (наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________________, место рождения _____________

                (число, месяц, год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа

__________________________________________________________

__________________________________________________________

        (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

    (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ______________________________________________

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                              при их отсутствии -

__________________________________________________________

            род занятий, является ли государственным либо

                муниципальным служащим, указываются

_________________________________________________________

    сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ______________________________________________

 (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии

        с документом, подтверждающим сведения об образовании

                      и (или) квалификации)

адрес места жительства ____________________________________

 (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

                          район, город,

__________________________________________________________

    иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон __________________________________________________

     (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) _______________________

_______________________________________________________

                              (подпись)

______________________________________________________

                                (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на

_________________________________________________________

  (наименование избирательной комиссии/представительного органа

                  муниципального образования)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

______________________ (подпись)

______________________ (дата)