Приложение N 3. Список избирателей, по избирательному участку, образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах представительных органов муниципальных образований

Приложение N 3

к Инструкции о составлении, уточнении

и использовании списков избирателей на

выборах депутатов представительных органов

муниципальных образований

Карачаево-Черкесской Республики

Экземпляр N ___

Выборы депутатов представительных органов муниципальных образований Карачаево-Черкесской Республики

__________________

дата голосования

Список избирателей
_____________________________________________________,
(номер избирательного округа)
по избирательному участку N ______
____________________________________________________________,
(адрес участковой избирательной комиссии: Карачаево-Черкесская Республика, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)
образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах представительных органов муниципальных образований

Избирательный участок N ___________	Страница N __
________________________________________________	Книга N ____
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	N округа	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки

Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования	__________	__________	__________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в день голосования	__________	__________	__________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования	__________	__________	__________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим досрочно Подпись члена участковой избирательной комиссии, проставившего суммарные данные на этой странице	__________	__________	__________

Избирательный участок N ___________	Страница N __
________________________________________________
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

Итого по списку избирателей

Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета выбывших избирателей)	__________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в день голосования	__________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования в день голосования	__________
Число избирателей, проголосовавших досрочно	__________

Книга N ______ списка избирателей, содержащая сведения об избирателях, представленных командиром воинской части N _________, Передана ему на хранение по акту __________________*(4).

Председатель участковой избирательной комиссии	________________ (подпись)	_____________________ (фамилия, инициалы)
Секретарь участковой избирательной комиссии	________________ (подпись)	_____________________ (фамилия, инициалы)

МП

*(4) Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами воинских частей