Приложение. Заявление о выплате единовременной материальной помощи

Приложение

к Порядку осуществления

единовременных денежных выплат

гражданам Курджиновского сельского

поселения пострадавшим

в результате ливневого

дождя в июне 2018 год

Главе администрации Курджиновского сельского поселения _________________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя или законного представителя) _________________________________ _________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность и адрес проживания, телефон)

Заявление

Прошу выплатить мне единовременную материальную помощь в сумме ______________________________________________________

                     (сумма цифрами и прописью)

перечислив ее на мой счет ________________________________

          (указывается наименование банка и реквизиты счета)

Я, даю согласие на обработку моих (моего несовершеннолетнего ребенка, фамилия, имя, отчество) ________________________________ персональных данных администрацией Курджиновского сельского поселения, (далее оператор).

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

1. Паспортные данные;

2. Регистрация по месту жительства;

3. Идентификационный номер налогоплательщика;

4. Банковские реквизиты;

5. Адрес проживания;

6. Контактный телефон.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:

1. Получение персональных данных у субъекта персональных данных, а также у третьих лиц, в случае дополнительного согласия субъекта;

2. Хранение персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);

3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

4. Использование персональных данных администрацией Курджиновского сельского поселения в связи с осуществлением единовременных денежных выплат гражданам Курджиновского сельского поселения в связи с возникновением чрезвычайной ситуации на территории Урупского района в июне 2014 г.;

5. Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие дается на весь срок получения единовременных денежных выплат гражданам Курджиновского сельского поселения в связи с возникновением чрезвычайной ситуации на территории Урупского района в июне 2014 г.

Порядок отзыва настоящего согласия: по личному заявлению субъекта персональных данных.

"___" ____________ 20__ г.

_______________________________ (подпись и расшифровка подписи)