Приложение 2. Заявление о проведении обследования

Приложение 2 к Порядку,

утвержденному постановлением

администрации Кичи-Балыкского

сельского поселения

от 26.07.2018 N 16

Председателю комиссии по обследованию жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах, в которых проживают инвалиды, входящих в состав жилищного фонда Кичи-Балыкского сельского поселения ___________________________________. от _________________________________ Проживающей (его) по адресу: ___________________________________, ___________________________________, ____________________ г.р. Паспорт серия ______ N ______________ Выдан __________ г. _________________ Тел. _____________________

Заявление

Прошу Вас обследовать мое жилое помещение и помещение общего имущества в многоквартирном доме, в котором я проживаю, по адресу: КЧР, Малокарачаевский муниципальный район, с. Кичи-Балык, ул. ______

_______________________________________________________________

      (указывается наименование населенного пункта, улицы, номер,

                        корпус и литера здания)

в целях их приспособления с учетом потребностей инвалидов и обеспечения условий их доступности для инвалидов.

Приложение: копия паспорта, копии документов о признании гражданина инвалидом, в том числе выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно: совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для предоставления услуги. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Подпись подавшего заявление

"__" ________ 20___ г.

____________________ (Подпись)

____________________ (расшифровка)