Приложение 2. Форма анкеты "Краткие сведения о кандидате в члены Территориальной избирательной комиссии"

Приложение 2

к постановлению

Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 27 сентября 2018 года N 55/292-6

Краткие
сведения о кандидате в члены Территориальной избирательной комиссии __________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________

__________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения

__________________________________________________________

3. Место рождения

__________________________________________________________

4. Паспортные данные

__________________________________________________________

                (номер паспорта, кем и когда выдан)

5. Образование

_________________________________________________________

                    (указать учебное заведение)

6. Ученая степень, звание

__________________________________________________________

7. Род занятий, профессия, должность, место работы

__________________________________________________________

__________________________________________________________

8. Кем представлена кандидатура

__________________________________________________________

__________________________________________________________

9. Принадлежность к партии или иному общественно-политическому объединению ___________________________________________________

__________________________________________________________

10. Опыт участия в организации и проведении выборов, в том числе в составе избирательной комиссии

__________________________________________________________

                   (где, когда, в каком качестве)

11. Адрес постоянного места жительства

__________________________________________________________

       (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

__________________________________________________________

12. Контактные телефоны: дом. ______________, раб. ________________, моб. _________________

Дата	Подпись кандидата
_____________________	_____________________