Приложение N 3. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 3

к Административному регламенту

(п. 1.7)

Протокол N _____
об административном правонарушении

________________________ (дата составления)

________________________ (район, город, село)

Я, _______________________________________________________

            (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

руководствуясь ст.ст. ______________________________________

(указывается номер статей и законодательный акт, в соответствии

                с которым составлен протокол)

составил настоящий протокол в том, что должностное лицо - _____

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________

2. Дата и место рождения ___________________________________

3. Место жительства и телефон ______________________________

4. Место работы (учебы) ____________________________________

5. Занимаемая должность ___________________________________

6. ИНН ___________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность _______________________

     (название документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

В период с "___" по "___" ____________ 201___ г. на основании ______________________________ и в соответствии с распоряжением (приказом) _________________________________ от _________ N _____ проведена ____________________ проверка в отношении ________________________________________________ по адресу _________________________________________________.

По результатам проверки установлено, _______________________

_________________________________________________________

не выполнил ______________________________________________

          (указывается существо нарушения или невыполнения,

              событие административного правонарушения)

_________________________________________________________,

а именно: _________________________________________________

Указывается существо нарушения или невыполнения, событие административного правонарушения, указывается законодательный или нормативный акт, который был нарушен

Таким образом, он совершил (а) административное правонарушение, предусмотренное ________________________________

_________________________________________________________.

Должностному лицу разъяснены его (ee) права, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации о том, что никто не обязан свидетельствовать против себя, своего супруга и близких родственников, круг которых определен федеральным законом, а также права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

_______________________________ (фамилия, инициалы)

_______________________________ (подпись)

Объяснения в отношении, которого составлен протокол:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

     (наличие вещественных доказательств по делу, отметка при

 доставлении законного представителя для составления протокола:

    должность и звание доставившего, куда доставлен и т.д.)

К протоколу прилагается: ___________________________________

                     (перечень прилагаемых документов и вещей)

Должностное лицо с настоящим протоколом ознакомлен (на), а так же ему сообщено, _______________________________________________

__________________________________________________________

Подпись должностного лица, составившего протокол:

_______________________________ (подпись лица, составившего протокол)

_______________________________ (Ф.И.О.)

"___" _______________ 201____ года

Копию протокола получил:

_______________________________ (подпись лица, в отношении которого возбуждено дело)

_______________________________ (Ф.И.О.)

В связи с тем, что должностное лицо - ________________________ для составления и получения протокола об административном правонарушении не прибыл, хотя был уведомлен в установленном порядке.

Протокол направлен: в соответствии с ч. 4 статьи 16 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей пои осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

__________________________________________________________

                     (вид направления протокола)

"___" _________________ 20___ г.

__________________________________________________________

       (подпись уполномоченного должностного лица (лиц) М.П.)