Приложение N 5. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 5

к Положению о Почетной грамоте,

Благодарственном письме Главы

муниципального образования

города Черкесска

Главе муниципального образования города Черкесска

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

г. Черкесск

"____" ________ 20__ г.

Я, ____________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу ________________________

_______________________________________________________

паспорт серия ______ N _____, выдан ________, _____________

                                       (дата)    (кем выдан)

________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Главе города Черкесска на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество;

2) должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке);

3) число, месяц, год рождения;

4) адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон;

5) серия и номер паспорта, кем и когда выдан;

6) общий стаж работы, стаж работы в отрасли, стаж работы в данном коллективе;

7) образование, специальность;

8) государственные награды;

9) ученая степень;

10) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью оформления документов для награждения Почетной грамотой, Благодарственным письмом Главы муниципального образования города Черкесска.

Я ознакомлен(а), что:

1) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до момента отзыва мною настоящего согласия;

2) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональн